Osseointegration wird von den beiden Begriffen „Os“ für Knochen und „Integration“ für Vervollständigung abgeleitet. Darunter versteht man bei Amputierten eine Methode zur direkten Prothesenverankerung im noch vorhandenen Knochen. Sie wird auch als Endo-Exo-Prothetik oder als transkutanes, osseointegriertes (knochengeführtes) Prothesensystem (TOPS) bezeichnet. Das Verfahren kann  nach Amputationen am Ober- oder Unterschenkel und bei Oberarmamputierten  angewendet werden. Vorbild für diese Methode ist die Zahnimplantologie.

Dabei wird ein Implantat im verbliebenen Knochen verankert. Dieses ragt durch die Haut nach außen. Die Verbindung zur Prothese wird dann an diesem nach außen geführten Teil des Implantates (Abutment) vorgenommen. Durch die besondere Oberflächenstruktur des Metallimplantates kann der Knochen in dieses einwachsen und es somit stabil mit dem Knochen verbinden.  

Das Verfahren der  Osseointegration kommt in der Regel nicht als erste Versorgung nach Amputation zur Anwendung, sondern eher, wenn übliche weichteilgeführte Schaftsysteme aus verschiedenen Gründen keine zufriedenstellende Versorgung ermöglichen.  

Prinzipielle ist die Osseointegration für alle Altersgruppen von Amputierten geeignet. Meist entscheiden sich Menschen für diese Methode, die nach Jahren der nicht zufriedenstellenden Versorgung mit weichteilgeführten Schaftsystemen, beispielsweise wegen starker Volumenschwankungen am Stumpf, wieder mehr Mobilität und Teilhabe an Aktivitäten des täglichen Lebens gewinnen wollen.   

Im Vergleich zu konventionellen weichteilgeführten Schaftversorgungen bietet die Osseointegration einige Vorteile. Hierzu zählen: 

• eine freiere Beweglichkeit, weil kein Schaft verwendet wird, der das Bewegungsausmaß oft limitiert
• eine direkte Kraftübertragung vom Knochen über das Implantat auf die Prothese
• dadurch ein geringerer Energieaufwand, vor allem beim Gehen 
• eine effektiverer Einsatz der benötigten Muskulatur durch die direkte Kraftübertragung 
• ein guter Tragekomfort
• häufig auch ein besseres Gangbild aufgrund der direkten Kraftübertragung und eine dadurch verbesserte Körperwahrnehmung
• Volumenschwankungen im Stumpf wirken sich nicht mehr auf die Passgenauigkeit der Prothese aus.  
• Es bilden sich keine durch Reibung, Hitze oder Schwitzen im Schaft bedingte Hautirritationen, Blutergüsse und offene Stellen mehr.

Da das Implantat durch die Haut nach außen dringt, besteht immer die Möglichkeit einer Infektion an der Austrittsstelle. Das Risiko kann durch entsprechende Hygienemaßnahmen minimiert werden. Ausgeschlossen werden kann es aber nicht. Eine Infektion kann eine Lockerung des Implantates mit sich bringen. Schlimmstenfalls muss das Implantat entfernt und der Stumpf gekürzt werden, um die Infektion zu heilen. 

Die Durchtrittsstelle der Prothese durch die Haut am Stumpfende braucht besondere Pflege, damit es nicht zu Entzündungen kommt. Hierfür reichen in der Regel 10 Minuten pro Tag aus. Der Bereich sollte zweimal pro Tag mit Wasser gereinigt und im Anschluss mit einer Hautschutzcremes ohne Zusätze wie Parfüm eingecremt werden.

Für die Operation eines transkutanen, osseointegrierten Prothesensystems wird in der Regel ein zweizeitiges Vorgehen gewählt. In einer ersten Operation wird das Implantat im Restknochen verankert und die Haut wieder verschlossen, so dass der Knochen zunächst in das Implantat einwachsen und sich stabil mit diesem verbinden kann. Nach ungefähr sechs Wochen wird in einer zweiten Operation der transkutane Übergang geschaffen, so dass das Exo-Modul mit dem Implantat verbunden werden kann. 

Es gibt verschiedene Nachbehandlungsschemata für die Rehabilitation nach Osseointegration. Hier wird exemplarisch eine Möglichkeit der Nachbehandlung für Oberschenkelamputierte aufgezeigt. Zeitangaben variieren aber individuell je nach Heilungsverlauf und Stabilität des Implantats im Knochen. 

Wenn die Weichteilgewebe gut verheilt sind (circa vier bis sechs Wochen nach der zweiten Operation) wird mit einer Teilbelastung begonnen. Hierzu wird eine kurze Trainingsprothese mehrmals täglich auf einer Personenwaage axial (im Verlauf der Beinachse) so weit belastet, wie es erlaubt ist. Das sind zu Beginn oft 20 Kilogramm. Zusätzlich werden das Bewegungsausmaß der Hüfte und die Kraft der gesamten Muskulatur mit Hilfe von Übungen ohne axiale Belastung trainiert. Die axiale Belastung mit der Kurzprothese wird wöchentlich gesteigert bis die Vollbelastung erreicht ist. Das Training mit der normalen Prothese startet ungefähr drei Monate nach der zweiten Operation. Dabei sollte die Prothese zunächst nur stundenweise getragen und die Tragezeit langsam gesteigert werden. Außerdem wird zunächst die begleitende Verwendung von Unterarmgehstützen empfohlen. Ungefähr vier bis fünf Monate nach der zweiten Operation kann die endgültige Prothese ganztägig getragen werden. Letztlich entscheidet der individuelle Heilungsprozess, der auch über Röntgenbilder beurteilt wird, ab wann eine Vollbelastung der Exo-Endo-Prothese ohne Gehstützen erlaubt wird.

Schon in den 1960er-Jahren wurde in Schweden im Bereich der Zahnimplantologie mit osseointegrativen Verfahren gearbeitet. Dr. R. Branemark aus Schweden war der Erste, der im Jahr 1990 einen beidseitig Oberschenkelamputierten mit einer Endo-Exo-Prothese versorgte. Neun Jahre später wurde in Lübeck zum ersten Mal ein Patient mit dem von Dr. H. Grundei entwickelten System einer Endo-Exo-Femurprothese versorgt. Das Verfahren aus Lübeck und die Weiterentwicklungen von Dr. H. Grundei werden heute weltweit angewendet.

Der große Erfolg der Osseointegration in den letzten Jahrzehnten ist auch darauf zurückzuführen, dass in jedem Einzelfall individuell sehr sorgfältig entschieden wurde, ob die Person für eine osseointegrative Versorgung geeignet ist. 

Damit der Amputierte eine informierte Entscheidung treffen kann, benötigt er ausreichend Informationen. So gibt es beispielsweise zwei unterschiedliche Arten der Osseointegration: ein Schraubverfahren und ein sogenanntes Pressfit-Verfahren. Beim Schraubverfahren wird das Implantat in den verbliebenen Knochen eingeschraubt. Beim Pressfit-Verfahren wird das Implantat, ähnlich wie bei einem künstlichen Kniegelenk in den Knochen gepresst. Das Pressfit-Verfahren ist weniger kostenintensiv und die Rehabilitation geht schneller.

Entscheidend wichtig ist es, von Beginn an, also auch schon in der Entscheidungsphase, alle beteiligten Disziplinen mit einzubeziehen. Hierzu gehören Ärzte genauso wie Physiotherapeuten und Orthopädiemechaniker. Nur so kann auch postoperativ das bestmögliche Ergebnis erzielt werden.

Grenzen sind der Osseointegration momentan noch bei Amputierten mit Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Gefäßerkrankungen gesetzt. Diese Diagnosen gelten als Kontraindikationen für den Einsatz osseointegrativer Verfahren. Bei Durchblutungsstörungen besteht die Gefahr, dass das Implantat nicht fest in den Knochen einwächst. Diabetiker haben generell ein erhöhtes Infektionsrisiko. Deshalb kommen beide Gruppen momentan noch nicht  für die Osseointegration in Frage. Bei bekannter Osteoporose gilt es ebenfalls, Risiken und Nutzen sorgfältig gegeneinander abzuwägen.

Ich hatte die Möglichkeit, mich mit Pietske aus den Niederlanden über ihr Abenteuer Osseointegration auszutauschen und bin ihr sehr dankbar für die Einblicke, die sie mir gewährt hat. Ich fragte sie, was sie mit anderen Amputierten teilen möchte, die sich fragen, ob eine Osseointegration ein Gamechanger für sie selbst sein könnte und bin sehr berührt von ihrer Antwort: „Das Wichtigste, was ich anderen Amputierten mit auf den Weg geben möchte, ist, dass es ein großartiges und großes Abenteuer war und jede Träne wert, weil es mir 90 % der Frau zurückgeben konnten, die ich vorher war. Und zusammen mit meiner Familie kann ich das, wovon man träumt, möglich machen: eine funktionierende Familie zu sein.“ Und dabei verschweigt sie in unserem Austausch durchaus nicht die Herausforderungen, die für sie mit diesem Abenteuer verbunden waren und sind. „Ich habe etwa 4 Monate lang 2 Tage pro Woche drei Stunden lang die Reha besucht. Ich habe 3 Jahre gebraucht, um meine Muskeln in meinem amputierten Bein zu stärken, dieser Teil war sehr schmerzhaft und hat mich auch viel Energie gekostet. Obwohl ich drei Jahre lang 2 Mal pro Woche trainiert habe, waren die Fortschritte schwer zu erkennen, weil das Gesamtbild noch nicht da war“, sagt Pietske ganz offen. Die Wundversorgung ist für sie kein großes Thema. Zweimal täglich fünf Minuten benötigt Pietske dafür. Eine Infektion hatte sie noch nie. Auf meine Frage, ob es für sie oder ihre Familie irgendwie befremdlich war oder ist, dass an ihrem Stumpfende jetzt dauerhaft ein Metallteil herausragt, sagt sie: „Die Tatsache, dass ein Metallteil außerhalb meines Körpers sichtbar ist, hat keines meiner Kinder erschreckt, sie waren sogar sehr neugierig und stellten viele Fragen, was ein gutes Zeichen war, denn ich sah, dass meine Kinder keine Angst hatten, sondern sich sehr für mich freuten. Mein Mann, der mehr Verständnis für das hatte, was passieren würde oder könnte, war etwas besorgter, aber ebenso enthusiastisch, da er das größere Bild sah, Dinge mit seiner Frau tun zu können, die er lange Zeit vermisst hatte. Ich hingegen war erschrocken, als ich mein amputiertes Bein zum ersten Mal nach der Operation sah, ich war verwirrt und brauchte einen Moment für mich, weil ich zu viel Angst hatte, hinzuschauen. Nach einer halben Stunde schaute ich wieder hin und verstand besser, wie das Ganze ablaufen sollte. Endlich sah ich ein neues Leben vor mir.“ Was für sie der größte Gewinn seit der Osseointegration ist, habe ich Pietske noch gefragt: „Was ich gewonnen habe, ist meine eigene Freiheit. Ich brauchte keine Hilfe von anderen mehr, ich konnte meinen Tag selbst gestalten und ich war endlich die Frau, die ich immer war.“

Mehr über Pietske erfahrt ihr ein einem weiteren Artikel hier auf dem Blog, auf ihrer Webseite, auf Instagram speziell zum Thema Osseointegration, auf ihrem persönlichen Instagram Account oder in ihrem neuen Buch.

„Es ist einfach schön, wenn mein Körper und mein Trainingszustand mich limitieren und nicht wie früher mein Stumpf oder mein Schaft“, sagt Andy am Ende unseres Austauschs zu mir. Er liebt es, ein aktives Leben zu führen, auf dem Jakobswegs zu wandern, Fahrrad zu fahren oder mit der Vespa unterwegs zu sein. Mit seiner früheren Schaftprothese war das alles nur bedingt möglich. 

„Was ist der größte Gewinn für dich durch die osseointegrative Versorgung?“, habe ich Andy gefragt. Seine Antwort war: „Es sind lauter Kleinigkeiten, die das große Ganze ausmachen. Ich kann die Prothese den ganzen Tag wie ein eigenes Bein tragen, auch im Büro. Der Sitzkomfort ist viel besser. Mit Schaft war das Sitzen unbequem, so dass ich die Prothese im Büro meist ausgezogen habe. Das Schaftsystem hat nie wirklich zu mir gepasst. Ich kann jetzt beim Wandern einfach Pausen machen, mich setzen, wieder aufstehen und weiterlaufen. Mit Schaft war das oft nicht so einfach, weil die Prothese nach der Pause nicht mehr richtig saß.“  Schwierig ist die Nachsorge. Das System der Osseointegration ist in Deutschland noch nicht so weit verbreitet. Im Umkreis von Andys Wohnort macht keiner Endo-Exo-Versorgung. Ärzte und Orthopädietechniker haben oft keine Erfahrung damit. Auch sein Techniker musste sich erst einarbeiten. „Das führt aber auch dazu, dass alle Beteiligten sehr interessiert sind und das beste Ergebnis rausholen wollen. Und man hilft sich in der Community. Da kennen sich irgendwann alle und geben sich gegenseitig Tipps“, erzählt mir Andy. Die Reha nach einer Osseointegration dauert länger als nach einer Amputation für eine klassische Schaftversorgung. Die Operation findet in zwei Schritten statt. Die Belastung wird langsam gesteigert. Ein halbes Jahr dauert es ungefähr bis die Alltagstätigkeiten ohne Stützen wieder möglich sind. Andy ist zufrieden mit dem bisherigen Ergebnis seiner osseointegrativen Versorgung. Sein Ziel ist es, weite Strecken gehen zu können. Gerne 500 Kilometer und mehr. Dafür trainiert er gerade. „Wenn das klappt, wäre es fast zu schön, um wahr zu sein“, sagt Andy. Ich drücke die Daumen!  

Mehr über Andreas erfahrt ihr ein einem weiteren Artikel hier auf dem Blog, auf Instagram oder in dem ein oder anderen Podcasts (einfach mal googeln).

• Integrum – Improving life: https://integrum.se/ (online, letzter Abruf 07.09.2022)
• Osseointegration Germany: https://www.osseointegration-germany.de/index.php/de/ (online, letzter Abruf 07.09.2022)
• 360° Fachportal, A. Sturma, C. Gstöttner, St. Salminger, O. C. Aszmann - Osseointegration bei transhumeraler Amputation: Vorteile, Herausforderungen und Limitationen: https://360-ot.de/osseointegration-bei-transhumeraler-amputation-vorteile-herausforderungen-und-limitationen/ (online, letzter Abruf 07.09.2022)
• 360° Fachportal – Osseointegration: Das Endo-Exo-Prinzip: https://360-ot.de/osseointegration-das-endo-exo-prinzip/ (online, letzter Abruf 24.09.2022)
• Livingwithamplitude – Osseointegration:   A Surgeon`s Perspective: https://livingwithamplitude.com/osseointegration-amputee-surgery-jason-stoneback/ (online, letzter Abruf 24.09.2022)
• Springer Link, Yan Li, Rickard Branemark – Osseointegrated prostheses for rehabilitation following amputation: https://link.springer.com/article/10.1007/s00113-017-0331-4 (online, letzter Abruf 24.09.2022)